台南縣後壁鄉後壁國小學生憂鬱與自我傷害三級預防工作計畫
壹、依據
一、教育部
二、台南縣政府教學字第0950259012號函。
三、台南縣「友善校園」學生事務與輔導工作實施計畫。
貳、目標
一、建構本校學生憂鬱及自我傷害預防機制與處理流程，以落實校園三級輔導功能。
二、有效結合學校及社區醫療資源，提供本校教師、學生、家長精神醫療的專業協助並建立其對專業精神醫療的正確觀念，具體落實三級輔導功能。
三、增強學生挫折容忍力及面對壓力的能力，習得危機管理的知能。
四、定期篩選高關懷學生群，建立校園憂鬱及自傷學生檔案，追蹤輔導，以減少校園憂鬱及自傷事件之發生。
五、強化教師輔導有憂鬱或自殺傾向學生的知能。
六、提升教師生命教育相關主題之教學知能。
七、強化全體教職員對憂鬱與自我傷害學生之辨識及危機處理能力。
八、期使本校行政人員、教師及輔導教師瞭解在學生憂鬱及自殺(傷)害防治中，所扮演之角色與職責。
參、計畫項目及分工
一、初級預防：
目標：增進學生心理健康，免於憂鬱自傷。
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工作項目 |
工作要項說明 |
承辦單位 |
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1規劃生命教育融入課程教學 |
1)減壓、提升挫折容忍力及情緒管理等議題融入教學課程及生命教育體驗活動，以提升學生抗壓、問題解決與危機處理能力。 2)憂鬱與自殺之自助與助人技巧融入教學 提升同儕對憂鬱及自傷的辨識能力 3)同儕之溝通技巧與情緒處理訓練 |
教務處 訓導處 級任教師 科任教師 |
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2辦理各項生命教育活動及促進心理健康之相關活動。 |
1)透過電影、短片、閱讀、演講等活動結合社團及社會資源辦理憂鬱與自殺之預防宣導，如：正向思考、衝突管理、情緒管理以及壓力與危機管理之宣導活動。 2)指導學生正確解讀媒體之自殺新聞報導，避免學生過度解讀及模仿。 |
教務處 訓導處 健康中心 |
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3辦理憂鬱與自我傷害之辨識及相關危機處理之教師研習 |
納入教師輔導知能研習活動定期辦理 提升導師、教職員、家長對憂鬱及自傷的辨識能力 |
教務處 訓導處 |
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4對家長進行憂鬱與自殺之認識與處理之教育宣導 |
納入本校親職教育活動中辦理 提升家長對憂鬱及自傷的辨識能力 |
訓導處 級任教師 |
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5訂定自殺事件危機應變處理作業流程，並進行演練 |
建立校園學生自殺危機應變機制，暢通通報求助管道。（附件一：自殺（傷）防治處理機制流程圖） |
訓導處 |
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6校園安全之管理及維護 |
1)校園高樓安全之意外預防及安全宣導 2)校警之危機處理能力之加強 |
總務處 |
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7結合校外資源網絡，建構整體協助機制 |
1)整合校內資源，強化各處室合作機制 2)引進社區資源建構學生憂鬱及自傷之支援系統。（附件二） |
教務處 訓導處 總務處 |
二、二級預防：
目標：早期發現、早期介入，減少憂鬱自傷發生或嚴重化之可能性。
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工作項目 |
工作要項說明 |
承辦單位 |
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1全員篩檢 |
1)
每學期透過導師及輔導老師進行憂鬱及自傷學生篩檢及提報。（附件三：篩檢參考量表） 2) 協助全體教職員進行自我篩檢 |
訓導處 輔導教師 導師 |
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2高關懷群篩檢 |
1)每學期建立高關懷群學生檔案。 2)對高關懷群定期進行篩檢，含「疑似憂鬱症」、「曾有自殺企圖或已有自殺計畫者」 3)針對高危險群進行長期追蹤與介入輔導， 4)針對高危險個案進行危機處置通報校安系統。 5)依個案需求轉介至專業個別或團體心理諮商接受輔導或治療 |
訓導處 輔導教師 導師 |
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3高風險家庭篩選 |
每學期篩檢高風險家庭，即時通報轉介社會局區公所等相關機構。 |
訓導處 導師 |
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4整合校外之專業人員 |
引進臨床心理師、諮商師、社工師、精神醫師等資源服務。 |
訓導處 |
三、三級預防：
目標：預防自殺未遂者與自殺身亡者的周遭朋友或親友模仿自殺。
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工作項目 |
工作要項說明 |
承辦單位 |
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1建立自殺與有自殺企圖之危機處理與善後處置標準作業流程 |
建立自殺與有自殺企圖之危機處理與善後處置標準作業流程 |
校園危機處理小組 |
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2建立自殺未遂個案之危機處置標準作業流程 |
（1）專門人員之公開說明、接觸媒體 (發言人) （2）安排個案由醫師或心理師進行後續中長期治療，以預防再自殺。（訓導處） （3)對校內之公開說明與教育輔導(降低自殺模仿效應)，並注意其他高關懷群是否受影響（訓導處） （4) 家長之聯繫與教育(訓導處) （5）與教職員工生之公開討論與提供求助管道(教務、訓導、總務) （6） 醫療處理（醫療人員） （7）成績或課程安排之彈性處理（教務處） （8）請假相關事宜之彈性處理（訓導處） |
校園危機處理小組 |
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3建立自殺身亡個案之危機處置標準作業流程 |
（1）建立發言人制度，統一對媒體之說明，及對校內各單位公開說明 （2）納入校園緊急事件處理機制中（校長） （3）進行學生教育輔導以降低自殺模仿效應、進行班級或小團體及個案好友之哀傷輔導與治療（訓導處、輔導教師） （4）聯繫家長提供個案家屬之喪事協助與補助（總務處、家長會）及進行哀傷輔導。（訓導處） |
校園危機處理小組 |
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4通報轉介 |
依本校「校園安全及災害事件通報作業要點」與行政院衛生署函頒「自殺防治通報轉介作業流程」進行通報與轉介【附件四：通報流程表】 【含不自殺契約書（附件五）、「衛生署自殺防治通報轉介流程圖」（附件六）、「自殺暨高危險群個案通報單」及「自殺個案轉介回復表」（附件七）】。 |
訓導處 總務處 |
肆、校園危機小組任務分工及輔導策略
本計畫以預防處治、危機處理及事後處治三階段，並依學校行政單位、導師及任課教師職責分工辦理。
※行政人員方面
一、預防處治階段
（一）校長：
1. 成立校園自我傷害危機處理小組，研商校園自我傷害防治計畫，並建立事件危機處治與事後處治流程，印發全校週知。
2. 舉辦教師輔導知能成長團體及於各項會議宣導校園自我傷害防治觀念，以提昇全校教職員工輔導技能及敏銳覺查度。
3. 重視學生安全工作與教學設備及校園設施的安全維護，避免不良環境產生。
（二）教務處：
1. 編製生命與死亡教育課程教案，使學生愛惜生命，增強適應力。
2. 協助各科教師隨時執行「疏導學生課業壓力、降低考試焦慮、減少失敗挫折感」的工作。
(三)訓導處：
1. 定期舉辦新生始業輔導活動、班級幹部訓練、聯課及社團活動，協助學生適應校園生活及擔任良好班級及行政單位溝通橋樑，並促進身心健康。
2. 加強導師會議功能、舉辦家長座談會，增進導師與家長對學生生活狀況的瞭解及問題處理之協助。
3. 透過校務會議及導師會議等宣導自我傷害防治資訊，並將其列為教師輔導知能研習及輔導教師專業訓練主題之一。另外並協助不適任教師激發教育潛能，減少因教師因素致使學生發生自我傷害行為之機率。
4. 建立校園危機事件流程及全校緊急事件處理通報資料。
（四）總務處：
1.隨時檢視校園各項設施安全維護、修繕，避免製造危險環境。
2.注意校園替代役及工友的挑選及培訓，加強安全巡邏。
（五）輔導教師：
1.藉由新生輔導計畫協助新生適應新學習環境課程；落實班級輔導課程並透過「自我傷害行為篩選量表」篩選適應欠佳學生，給予適當個別輔導。
二、危機處治階段
（一）校長：
1. 對具高危險性學生，會同訓導主任、導師、輔導教師等，依校園自我傷害事件緊急處理要點進行輔導。
2. 指示訓導主任對於自我傷害想法或行動嚴重之學生召開個案會議，研討危機處理步驟及行動，並指定聯絡家長負責人及研商是否需轉介醫療機構。
（二）教務處：
1. 協助導師、輔導教師衡鑑篩選高危險性學生。
2. 會同導師、輔導教師、對高危險性學生進行輔導，給予支持關懷，並參加個案會議，提供課業處理協助。
（三）訓導處：
1.協助導師、輔導教師衡鑑篩選高危險性學生。
2.會同導師、輔導教師、輔導教官對高危險性學生進行輔導，給予支持關懷，並參加個案會議，商討輔導流程分工，及督導有關人員依據緊急事件處理要點處理高危險性個案。
3.建立校園自我傷害危機處治輔導流程，並督導輔導教師依據輔導流程輔導高危險性個案。
（四）總務處：
1. 重新評估校園是否存有危險狀況並加以改善。
2. 督導校警及全單位提高警覺，熟悉事件發生時之處理流程。
（五） 輔導教師：
1. 輔導教師應會同導師對高危險性學生給予輔導支持與關懷。
2. 對自我傷害想法或行動嚴重之學生召開個案會議研商輔導事宜或轉介醫療機構，並與家長尋求問題解決對策。
三、事後處治階段
各處室均須參加危機處理小組會議，擬訂事後處置行動計畫。
（一） 校長應召開校內危機處理小組會議，研討處置事宜。
（二） 教務處宜處理社會團體介入事宜、維持校務正常運作、掌握高危險群教師並給予支援等。
（三） 訓導處於事發後儘速召開導師會議公告事件，建立處理共識，並建立資料檔案，掌握師生事後反應、生活作息動態及安全問題，適切調整校內氣氛，轉移注意力，並聯絡家長告知學校之關心及可能協助之事項。
（四） 總務處評估校園是否有安全疏失，加以改善、對現場事件處理情形詳細報告、配合處理喪葬事宜、調整事發現場環境，去除大家的心理陰影。
（五） 訓導處及輔導教師成立特別輔導中心，提供相關訊息，評鑑高危險群學生，做合適處置並至班級與同學討論。
※教師方面
一、預防處治階段—相關知識的充實•生命教育的實施•主動積極的關懷。
（一）導師
1.積極參與有關自我傷害防治之研習活動，以對學生的自我傷害有正確的認知。
2.實施生命教育
（1）與學生探討生命的意義及價值
（2）向學生澄清死亡的真相
3.增進學生因應的技巧及處理壓力的能力
（1）瞭解學生日常生活中是否遭遇較大的生活變動
（2）瞭解此生活變動是否對學生造成壓力
（3）協助學生尋求社會資源
（4）協助學生發展解決問題的策略
（5）協助學生對壓力事件做成功的因應
4.經常與班上每位同學接觸，利用週記與學生做心靈的溝通
5.願意傾聽，隨時給學生支持、關懷，與學生分享其情緒
6.提供支援的網絡及相關資訊，讓學生清楚的知道在遇到困難時該如何或向何人與何單位求助
7.經常與任課老師聯繫，全面瞭解學生在校情形
8.留意每位學生的出缺席狀況，與家長保持密切的聯繫，相互交換學生之日常訊息
9.利用閒暇做家庭訪問，瞭解學生居家生活狀況
10.在班上形成一個支援的網絡，提供需要協助同學社會資源
11.在班上形成一個通報的系統，指定幹部主動報告同學之動態，尤其是異常舉動
12.對可能自我傷害傾向的學生保持高度的敏感
13.留意學生在週記、信件上透露的心事及相關線索
（二）
1.積極參與研習活動，充實相關知能
2.支持與關懷，耐心傾聽，分享學生的情緒經驗
3.保持對「異常舉動」學生之高度敏感
4.要自動擔任導師的「第三隻眼」
5.常與輔導老師保持聯繫，加強「全方位」輔導策略
二、危機處治階段—建立緊密的支持網絡•提醒家長更寬容、更關懷陪個案走過這段路
（一）導師
1.對尚未採取行動的個案
（1）對個案保持高度「敏感、接納、專注地傾聽」
（2）鼓勵或帶領學生向輔導單位求助，說出心中的痛苦，讓學生有傾吐的對象，尋求更多的支持及協助
（3）與個案討論對於「死亡」的看法，瞭解其是否有「死亡計畫」
（4）營造班級「溫暖接納」的氣氛，讓個案感受到他是團體裡的重要份子，同學們都很關心他
（5）通知家長，動員家人發揮危機處理的功能，隨時注意個案的言行舉止
（6）若個案堅持不讓家長知道，可以技巧性地提醒家長多關心、注意孩子
（7）通知學校相關人員（如危機處理小組成員）
（8）提供個案「支持網絡」成員的聯絡電話
（9）對十分危急的個案，與相關人員形成一個支持的網絡，隨時有人陪伴個案
2.對已採取行動，但未成功之個案
（1）立即聯絡相關人員協助將個案送醫急救，並由送醫小組通知家長
（2）請訓導人員協助清理現場
（3）聯絡輔導人員協助安撫其他同學情緒，並實施團體輔導
（4）接納個案的情緒、專注傾聽，並盡可能陪個案一段時間至其情緒平復
（5）透過個案自述或其他資料，瞭解企圖自我傷害的動機
（6）分別與個案及其他同學討論除了自我傷害之外的問題解決策略
（7）請家長接個案回家
（8）鼓勵同學對個案表達關懷，協助個案重返班級
（9）在個案重返學校的初期，協助班級形成一個支持網絡
(10)拒絕任何媒體採訪，統一由危機處理小組之代表對外說明
（二）
1.對尚未採取行動的個案
（1）對高危險群個案保持高度敏感、接納、專注地傾聽
（2）鼓勵或帶領學生向輔導單位求助，說出心中的痛苦，讓學生有傾吐的對象
（3）通知學校相關人員（如導師或危機處理小組成員）
2.對已採取行動，但未成功之個案
---如果事件發生在任課教師上課中時
（1）立即聯絡相關人員協助將個案送醫急救，並由送醫小組通知家長
（2）協助安撫其他同學情緒
（3）抽空探視個案，表達老師的關心
（4）整理自我的情緒，恢復正常教學
（5）個案返校上課後，留意其上課情緒，有異常狀況時通知危機處理小組處理
（6）以平常心看待此事，不在校內談論此事
（7）不對外界做敘述，統一由危機處理小組之代表對外界做說明
---事件發生在其他老師上課時
（1）個案返校上課後，留意其上課情緒，有異常狀況時通知危機處理小組處理
（2）不加入談論話題的行列
（3）全力配合學校處理措施
三、事後處治階段—與校園危機小組密切合作，用開放的態度面對問題和學生一起經歷成長
（一）事後處治的目標及目的
1.幫助抒解悲傷的情緒與緩和哀悼的心結
2.經由討論自殺行為的傳染與模仿作用，阻止再發生類似的不幸事件
（二）正確的認知及態度
1.對「自我傷害（自殺）」與「死亡」有正確的概念，並幫助學生釐清錯誤的想法
2.對事後處治的處理對象與工作目的有正確的認識
3.過濾出哪些人是受事件影響最深的「高危險群」
4.瞭解高危險群的「高危險時間」
5.熟悉校內危機小組的運作情形
6.掌握校外及社區輔導機構與醫療資源的正確資訊
7.能夠適時的與學生討論、溝通、分享
8.保持高度敏感度
9.帶領班及或小團體進行討論及輔導
※輔導教師方面
一、預防處治階段：
（一）
輔導教師自身方面：放下自己的焦慮、擔憂，與學生討論「自殺」，依「學生最立即需要」及「保護學生的安全性」兩大原則處事，充實自身自殺防治知能、提供家長預防子女自我傷害的方法、針對全校教職員工宣導自我傷害防治觀念、危機處理原則，並成立危機處理小組。
（二）
對一般教師方面：提供教師情緒管理知能、提出自我傷害傾向的可能徵兆，教導如何處理學生或同儕自我傷害事件、提供教師哀傷輔導的基本方法。
（三）對學生方面：教育學生瞭解生命的價值、死亡的概念、提高學生的挫折容忍度及面對壓力的因應方法、教導學生善用社會支持系統，不要使自身陷入孤立的狀況、協助新生盡快適應新學校、對於學生家中或校內近期內有人逝世者，主動提供哀傷輔導。
伍、考核：
一、自我檢核：每學期結束一個月內，填列本校執行憂鬱與自我傷害防治工作自我檢核表，並函報主管機關備查。
二、學生憂鬱與自傷防治工作，列為督學視導重點項目，落實通報與危機處理。
陸、獎勵
一、相關研究、教材研發及實務推動人員及教師，有具體優良事蹟者，提報教育部公開表揚，並作為教師評鑑(考績)或升等之加分參考。
二、校長或訓輔主管規劃執行本計畫，成效良好並有具體績效者，優先提報教育部獎勵學生事務與輔導工作優秀人員表揚。
陸、預期成效
一、透過執行學生憂鬱與自傷防治工作，促使全體親師生尊重生命、關懷生命與珍愛生命。
二、建立完整之學生憂鬱及自我傷害防治機制。
三、有效抑制校園憂鬱及自我傷害比率，有效降低學生憂鬱與自我傷害之盛行率。
柒、本計畫陳 校長核定後實施，修正時亦同。
【附件一】
台南縣後壁鄉後壁國民小學學生憂鬱及自殺（傷）防治處理機制流程圖
(修訂自教育部版流程圖)
【附件二】
台南縣後壁鄉後壁國民小學【學生憂鬱及自傷社區資源】
1. 台南縣「友善校園」學生心理輔導諮商中心
(1)鳳山區巡迴服務定點和時間：（依每年度之工作計畫更改）
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項目 時間 |
專業諮商 |
項目 時間 |
專業諮商 |
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週四上午 |
南新國中 06-6563130 |
週三下午 |
鹽水國中 06-6521146 |
2.地區醫療院所
（1）奇美醫院柳營分院：06-6226999
（2）嘉南療美院：06-2795019
（3）署立嘉義醫院：05-2319090
3. 生命線1995緊急電話
4.中華民國自殺防治協會諮詢專線：0800-555-911 下午4：00~10：00
【附件三】 學生憂鬱及自傷篩選參考量表
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篩選 |
評估保護因子 |
具體做法 |
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1.柯氏憂鬱量表（成人用） 2.青少年憂鬱量表（董氏基金會） 3.台灣人憂鬱量表（董氏基金會） 4. 「我的人生」量表-學生自我傷害行為篩檢（心理出版社） 5.兒童青少年抗憂鬱能力自我評量表（中華民國自殺防治協會） |
1.活的理由社會支持 2.是否有人陪伴 3.自殺動機迷思 |
1.關懷憂鬱-早期發現，早期介入 (1)提昇導師，同儕之憂鬱自殺防治知能 (2)憂鬱與自傷高危險篩檢 (3)在與學生約談之後，經評估學生極有可能自我傷害或已有自我傷害行為，請在告知同學後，考慮與該生家長或法定監護人、導師與班上親密朋友取得聯繫，討論如何配合對該生進行危機輔導與後續中長期的輔導與關心。 (4)評估是否轉介精神科接受門診或住院治療 2.注意 (1)篩選量表有其錯誤率(錯誤陽性、陰性) (2)篩選後，應進行第二階段之晤談 (3)篩選後應把結果告知本人；除非為救命，不應廣為散發；應予保密；即未經學生同意，不得無故洩密。 (4)由專業輔導人員進行中長程心理諮商與治療。 |
【附件四】
台南縣後壁鄉後壁國民小學學生憂鬱與自我傷害事件危機處理機制及通報流程
【附件五】 不自殺契約
內容：
1.
要當事人保證短期內不自殺(給一個時間，而不要說保證永遠不自殺)
2.
要當事人保證若有自殺意念或計劃，一定要告訴家人或找人討論(要配合24小時求助專線)
不 自 殺 約 定 書 填表日期: 年 月 日
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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生日 |
年 月 日 |
班級 |
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學號 |
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電 話 |
公： 宅： 大哥大： |
住 址 |
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我與輔導老師約定，自
至
，不管在任何情況下，我不做出傷害或危害自己生命的行為，而如果我發現自己情緒低落，難以控制自殺念頭、衝動或行為時，我會打電話給輔導老師、家人、朋友或師長討論尋求協助，幫助自己度過難關。若都找不到人時，我也會打電話請求協助。緊急時可以協助我的輔導老師、家人或師友的姓名與聯絡方式如下：
l
若我想自我傷害，我會先聯絡 1.
關係 電話
2.
關係 電話
l
而輔導老師必要時可以緊急聯絡的人是： 1.
關係 電話
2.
關係 電話
※補充事項： 立約人： 聯絡電話：
輔導老師：
聯絡電話：
立約時間：民國 年 月 日 時 分 |
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【附件六】衛生署自殺防治通報轉介作業流程
一、 通報單位於接獲民眾通報或發現自殺個案時，需於二十四小時內填具「自殺暨高危險群個案通報單」並通報至縣市衛生局，由縣市衛生局統一派員（個案身份為學生者除外，見說明1、2）訪視個案並填寫「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」。
說明：
1.由於教育單位已有其運行之個案管理系統，因此，若發現學生自殺個案，衛生單位於第一時間僅需執行資料登錄動作並將個案情況轉知當地教育單位聯絡人，使學生個案能在教育單位個案管理體系中接受服務。
2.衛生單位於此類個案中不需主動介入，僅需扮演醫療資源提供者及轉介者角色。
二、 縣市衛生局所派之訪員需於接獲衛生局通報單一週內（個案身體狀況不佳者除外）填具「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」並回報縣市衛生局承辦人員。
三、 縣市衛生局承辦人員需於接獲訪員「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」二日內，將個案轉介至其他單位接受服務或由訪員持續追蹤。
四、 若原受衛生局轉介單位〝A〞，經評估個案情形後，認為該個案需再轉介至其他單位〝B 〞接受服務，則請單位〝A〞於填寫「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」後直接（需於個案同意下）轉介至其他單位〝B 〞，並副知衛生局承辦人員。
五、 各受轉介單位（包含〝A〞及〝B 〞），皆須於接獲轉介單兩週內，將處理情形填於「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」，並回報縣市衛生局承辦人員。
【附件七】自殺防治通報作業相關表單使用說明
一、 自殺暨高危險群個案通報單
（一） 本通報表適用於任何單位及民眾。
（二） 若通報單位為醫療單位，請針對自殺個案，除提供醫療救治外，依院內自殺個案處理流程辦理，並請就所瞭解的資料，盡量協助填寫。
（三） 填寫後請傳真至縣市衛生局自殺防治業務承辦人員，再由衛生局人員依個案需求提供相關協助。
（四） 此項通報的目的乃為了自殺行為發生者之後續追蹤及自殺防治，敬請尊重個案之隱私權，堅守保密原則，並配合自殺防治之時效性。
二、 自殺個案訪視暨轉介回覆表
（一） 訪員需於接獲衛生局通報單一週內上網（系統上線後）填具「自殺個案訪視暨轉介回覆表」，由衛生局人員依個案需求提供相關協助。（系統上線前，依各縣市規定採用傳真或電子郵件傳送）
（二） 本表轉介部分為經縣市衛生局派員訪視（電訪/家訪），並經評估個案情形及個案同意後填寫。
（三） 填寫轉介項目時應就所知資訊盡量填寫，俾利受轉介單位為個案提供適當之服務。
（四） 本表單供任何接受衛生局自殺個案轉介之單位填寫，為確保自殺個案接受到適當服務，請各單位配合填寫本表單，並於接獲本表兩週內，填具完畢並回報縣市衛生局承辦人員。
（五） 若原受衛生局轉介單位’A’，經評估個案情形後，認為該個案需再轉介至其他單位’B’接受服務，則請單位’A’於填寫「自殺個案轉介單」後直接轉介至其他單位’B’，並副知衛生局承辦人員。
（六） 各受轉介單位（包含’A’及’B’），皆須於接獲轉介單兩週內，填具「受轉介回覆單」回報縣市衛生局承辦人員。
自殺暨高危險群個案通報單 □自殺個案 □高危險群個案
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通報單位： |
通報人簽名： |
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聯絡電話：
傳真：
通報日期： |
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1.個案姓名： |
2.性 別： □男 □女 |
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3.身分證字號：
4.個案年齡： |
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5.聯絡電話： |
6.手機號碼： |
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7.聯絡地址： |
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8.主要聯絡人姓名： |
9.與個案關係： |
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10.聯絡電話：
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11.手機號碼： |
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12.自殺行為發生日期： 年 月 日 |
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13.自殺方式： □服藥（安眠藥、鎮定劑）□喝農藥 □服用化學物質（清潔劑） □用利器自戕 上吊 □投水 □跳樓 □自焚 □燒炭 □一氧化碳中毒（使用瓦斯或汽車廢氣） □舉槍自殺 □咬舌 □其他
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14.自殺原因（複選） □失業 □非失業經濟因素
□男女朋友情感因素 □家人情感因素（□個 案是否平時就與家人感情不睦） □非以上兩類人際關係因素
□憂鬱傾向 （□有憂鬱症病史） □患有非憂鬱症精神疾病
□久病不癒 □物質濫用（酒、 藥癮）□工作壓力 □課業壓力 □不詳 □其他
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15.自殺後狀況：□無礙 □穩定 □惡化 □垂危 □死亡 |
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16.過去精神病史： □有，診斷病名
□無 □不詳 |
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17.過去自殺次數： 次 □不詳 |
18.再自殺可能性：□高 □中 □低 □無法評估 |
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19.個案是否願意接受衛生局（所）人員訪視、轉介服務
：□是 □否
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20.處置情形： □經
護送前往
（醫療院所）診治 □病情過重，轉往
（醫療院所）診治 □個案辦理自動出院 □個案拒絕就醫診治，由相關人員協助勸導。 □補述： |
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（七） 本通報表適用於任何單位及民眾。
（八） 若通報單位為醫療單位，請針對自殺個案，除提供醫療救治外，依院內自殺個案處理流程辦理，並請就所瞭解的資料，盡量協助填寫。
（九） 填寫後請傳真至縣市衛生局自殺防治業務承辦人員，再由衛生局人員依個案需求提供相關協助。
（十） 此項通報的目的乃為了自殺行為發生者之後續追蹤及自殺防治，敬請尊重個案之隱私權，堅守保密原則，並配合自殺防治之時效性。
（縣）市自殺個案轉介回復表
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個案編號 |
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分案日期 |
年 月 日 |
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訪員 |
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初訪日期 |
年 月 日 |
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一、基本資料 |
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1.個案姓名： |
2.性 別：
□男 □女 |
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3.個案年齡： （出生： 年 月 日） 4.聯絡電話： |
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5.手機號碼： |
6.聯絡地址： |
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7. 個案是否為原住民：□是 □否
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8.備註： |
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二、轉介會辦處理 |
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1.轉介日期： 年 月 日 |
2.個案是否為學生： □是，學校
□否 |
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3.擬轉介照會之單位（可複選） □
衛生所 □教育局 □就服中心 □社會局 □
醫院 □其他
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4.轉介照會目的（可複選） □追蹤個案心理狀態 □精神疾病 □職訓、輔導就業 □學生輔導 □社會救濟 □其他社會資源提供 □其他
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三、受轉介單位辦理情形
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1.回報人： |
2.回報日期： 年 月 日 |
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3.回報單位： |
4.聯絡電話： |
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5.傳真： |
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6. 處理情形摘要 第一次訪視情形摘要 1.訪視日期： 年 月 日 2.訪視方式：□家訪 □電訪 3.訪視處置建議：□需持續追蹤訪視 □轉介醫療院所處置 □轉介其他 □結案 4.個案狀況：□狀況穩定 □仍須持續追蹤 5.補述： |
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第二次訪視情形摘要 1.訪視日期： 年 月 日 2.訪視方式：□家訪 □電訪 3.訪視處置建議：□需持續追蹤訪視 □轉介醫療院所處置 □轉介其他單位 □結案 4.個案狀況：□狀況穩定 □仍須持續追蹤 5.補述： |
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